Ak dôjde k pracovnému úrazu, je nevyhnutné analyzovať dôvody, ktoré ho spôsobili, aby sa mohli vykonať nápravné alebo preventívne opatrenia. Cause Tree je nástroj vytvorený na tento účel.
Čo je strom príčin?
Ide o prístup, ktorý vyvinula INRS v 70. rokoch minulého storočia a ktorého cieľom je poukázať na všetky príčiny vzniku pracovného úrazu.
Užitočnosť tohto nástroja
Zastúpený v grafickej forme, strom príčin umožňuje pochopiť okolnosti, ktoré prispeli k nehode (alebo incident). Toto médium je obzvlášť užitočné na zvýraznenie a porozumenie komplexnej kombinácii udalostí.
Ponúka objektívny rámec, ktorý dotknutým stranám pomôže urobiť krok späť a vytvoriť diagnózu situácie.
Uľahčuje analýzu príčin a umožňuje prijať účinné preventívne opatrenia, aby sa zabránilo opakovaniu nešťastnej, dokonca dramatickej udalosti.
Nakoniec práca vykonaná na príčinách umožňuje poukázať na faktory spôsobujúce nehody, ktoré môžu okrem študovaného prípadu spôsobiť ďalšie udalosti. Napríklad: opakujúci sa nedostatok školenia o základných bezpečnostných bodoch v dielni.
Tento nástroj je možné použiť aj na iné účely, najmä pri riešení problémov
Metóda vývoja stromu príčin
-
Vytvorte pracovnú skupinu
Cieľom je vybudovať skupinu pozostávajúcu z ľudí spojených s nehodou, ďalších s užitočnými schopnosťami analyzovať skutočnosti a nakoniec z osoby s rozhodovacou právomocou, ktorá podnikne potrebné opatrenia. Dôležité: s analýzou by sa malo začať čo najskôr po nehode.
-
Zbierajte fakty
Prvým krokom je zoznam faktov. Sú 2 typov:
- - pozorovania vykonané na mieste nehody a v pracovnom prostredí
- - spätná väzba od ľudí, ktorých sa to priamo týka alebo nie : hierarchický nadriadený, kolegovia, svedkovia, súvisiace oddelenia … V prípade potreby spochybňujte rôzne profily, pretože v závislosti od ich citlivosti niektorí uvidia technickú stránku, iní ľudskú stránku atď.
V oboch prípadoch je potrebné držte sa tvrdých faktov a cieľov, a nie stanovísk, úsudkov alebo iných hodnotení vyplývajúcich z osobného úsudku alebo interpretácie.
Metódy pomoci pri zbere
1 - Metóda ITAMAMI - Fakty, ktoré treba hľadať, sa týkajú 5 kategórií:
- Ja : jednotlivec - obeť: ich schopnosti, profil, psychologický stav - atď. - SZO ?
- VAŠA - úloha - charakteristika úlohy - Čo?
- MOJA - použitý materiál - S čím?
- MID - životné prostredie - pracovisko, miesto atď. Kde ?
Existuje variácia rozdelením TA na úlohu T a aktivitu A: prvá je cieľ a druhá spôsob, akým sa úloha plní.
2 - Ishikawov diagram , najmä s jeho verziou 5M - klasikou pre výskum základných príčin.
3 - 5 prečo : analyzovať príčiny a objaviť nové možnosti skúmania.
Okrem toho je možné pomocou týchto metód použiť 2 ďalšie priečne nástroje:
- - brainstorming na podporu kreativity
- - mapovanie mysle na vizualizáciu informácií
Nepokúšajte sa však ihneď objednať položky, ktoré máte vo svojom vlastníctve. Cieľom tejto fázy je zhromaždiť čo najviac informácií, aby ste na nič nezabudli. Pozrite sa na princíp MECE (vzájomne sa vylučujúce, spoločne vyčerpávajúce).
Na opísanie skutočnosti použite jednoduchú a stručnú slovnú zásobu. Každý by mal ľahko porozumieť bez ohľadu na svoju profesiu alebo špecializáciu.
Poznámka: je nevyhnutné zhromaždiť tieto faktické údaje čo najskôr po vzniku nehody.
-
Budovanie stromu príčin
Keď sú všetky skutočnosti v rukách, je čas prejsť na stavbu grafickej schémy. Metóda je založená na iteračnom kladení otázok, aby sa vrátili od následku (nehody) k príčinám.
Robiť to, vpravo si všimnite konečný fakt , potom si položte tieto otázky a zapíšte si odpovede začínajúc zľava. Toto sú predchádzajúce skutočnosti.
- Čo bolo treba, aby sa to stalo?
- Stačí to na vysvetlenie skutočnosti?
A urobte to isté pre každú skutočnosť.
Príklad:
Nehoda: Alaina zrazil vysokozdvižný vozík
Čo bolo treba, aby sa to stalo?
1 - 1: Alain je prítomný v oblasti vykladania nákladných automobilov
- Stačí to na vysvetlenie skutočnosti?
Nie: Čo ešte bolo potrebné, aby sa to stalo?
1- 2: Osvetlenie oblasti je chybné
- Stačí to na vysvetlenie skutočnosti?
Nie: Čo ešte bolo potrebné, aby sa to stalo?
1 - 3: Že paleta bráni vodičovi vidieť Alaina
…
Potom vezmite každý fakt z predchádzajúcej úrovne a použite rovnaké spochybnenie
1 - 1: Alain bol prítomný v oblasti vykladania nákladných automobilov
Čo bolo treba, aby sa to stalo?
1 - 1 - 1 : Prístup do kancelárií logistických služieb je zmenený
- Stačí to na vysvetlenie skutočnosti?
Nie: Čo ešte bolo potrebné, aby sa to stalo?
1 - 1- 2 : Že v blízkosti oblasti vykládky nie je žiadne varovné znamenie nebezpečenstva
atď.
Rovnako postupujte aj pri nasledujúcich úrovniach
Druhy odkazov
Pozrime sa na povahu odkazov, ktoré spájajú 2 alebo viac faktov:
- - postupnosť: keď činnosť závisí od jedného a iba od jedného iného
- - spojenie: keď k skutočnosti dôjde kombináciou niekoľkých ďalších predchádzajúcich faktov
- - disjunkcia: keď jedna predchádzajúca skutočnosť generuje niekoľko rôznych dôsledkov
